Diagnostik/Nachweis

Gründe

Bei einer (geplanten) stationären Aufnahme ist es äußerst wichtig, RisikopatientInnen auf eine MRSA-Trägerschaft hin zu untersuchen. Dabei verfolgt man zwei Ziele: Zum einen will man Verbreitungen vermeiden und untersucht daher Personen, die ein erhöhtes Risiko haben mit MRSA besiedelt zu sein (1). Dazu zählen z. B. Personen, die Kontakt zu MRSA-TrägerInnen hatten oder haben. Darunter fallen PatientInnen aus Einrichtungen mit hoher MRSA-Prävalenz (z. B. aus Pflegeeinrichtungen), PatientInnen mit Kontakt zu MRSA-TrägerInnen (z. B. ZimmernachbarIn im Krankenhaus) und Personen, die in der Landwirtschaft tätig sind (hohe Besiedlungsvorkommen bei Nutztieren mit Übergang auf den Menschen; s. 2). Zum anderen will man Personen schützen, die ein besonderes Risiko haben, eine MRSA-Infektion zu bekommen (1). Dazu zählen z. B. chronisch pflegebedürftige oder dialysepflichtige PatientInnen und Personen mit Kathetern, Ulcus, Gangrän oder tiefen Weichteilinfektionen (s. Screening; 2).

Abstrich

Wird MRSA nachgewiesen, ist das Risiko einer Verbreitung kalkulierbarer, im besten Fall vermeidbar. MRSA kann durch einen einfachen Abstrich und anschließendem mikrobiologischen Nachweis im Labor belegt werden. Dazu werden optimalerweise mehrere Abstriche von verschiedenen Körperstellen genommen werden, an denen sich der MRSA-Keim befinden könnte. Die höchste Nachweissensitivität kann erreicht werden, wenn gleichzeitig Nase, Rachen und eine bestehende Wunde abgestrichen werden. Die Kontrolle weiterer Lokalisationen kann diese nicht steigern (1).

Die häufigsten Prädilektionsstellen für eine Besiedlung sind (1, 3):

  • Nasenhöhle (vorderer Teil der Innenseiten beider Nasenflügel à wichtigste Prädilektionsstelle, sollte immer untersucht werden)
  • Rachenhöhle (Gaumenbogen, Gaumenmandeln)
  • Haaransatz an der Stirn
  • Achselhöhlen
  • Leisten
  • Damm

Bei RisikopatientInnen kommen noch weitere Stellen hinzu (1):

  • Offene Wunden und Hautläsionen
  • Chronisch erkrankte Hautregionen
  • Dekubiti
  • Kathetereintrittstellen
  • Tracheostomata
  • Sputum bei intubierten Patienten

MRSA-Nachweis und -Typisierung: zwei Ansätze im Labor

MRSA kann darüber hinaus auch in Blut, Urin und Stuhl nachgewiesen werden. Die Labordiagnose von MRSA erfordert zum einen den Nachweis (oder auch Ausschluss) des Bakteriums S. aureus und zum anderen seine Resistenz gegenüber Methicillin und ggf. weiteren Antibiotika. Zwei diagnostische Ansätze stehen dabei zur Verfügung: konventionelle Kulturnachweise und molekularbiologische Verfahren (1).

Konventionelle, zweistufige Methoden verursachen eher geringe Kosten, werden zunehmend automatisiert und sind bislang am weitesten verbreitet. Dabei wird S. aureus in 16 – 20 Stunden angezüchtet. Das Verfahren dient dem Nachweis, der Differenzierung und der Empfindlichkeitsprüfung des Erregers. In einem zweiten Schritt wird die Methicillinresistenz (bzw. die Resistenz gegenüber Oxacillin oder Cefoxitin) getestet. Der eindeutige Nachweis von MRSA dauert nach diesen konventionellen Methoden (kultureller Nachweis) mindestens 48 Stunden (1).

Aufgrund der Fehlerhaftigkeit des konventionellen Kulturnachweises und zur Vermeidung von Fehldiagnosen sind molekularbiologische Nachweise des mecA-Gens erforderlich, das für die Resistenz verantwortlich ist. Insgesamt haben sich die molekularbiologischen Verfahren weiterentwickelt und gewinnen zunehmend an Bedeutung. Heute ist der direkte Nachweis von MRSA aus primären Untersuchungsmaterialien möglich. Der Vorteil des Verfahrens liegt in seiner sicheren Detektion des MRSA bei gleichzeitiger Zeitersparnis. Letzteres ermöglicht eine schnelle Übermittlung des Ergebnisses am selben Tag. Allerdings stellen diese Verfahren auch hohe Anforderungen an das Labor und an die Nachweissicherheit. Insgesamt kann ein Direktnachweis nicht die konventionelle Nachweismethodik ersetzen, jedoch einen Baustein in der Screeningdiagnostik darstellen. Bei positiven Proben muss zusätzlich eine Kultur für weitere Resistenztestungen und die Abklärung epidemiologischer Zusammenhänge angezüchtet und nach dem oben genannten Verfahren getestet werden (1).

Literatur

1. Kipp, F.; Hornberg, C. (2008): MRSA-Screening. Praxis und Ökonomie. Schopfheim: ComMed.

2. Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) am Robert Koch-Institut (RKI) (2008): Kommentar zu den „Empfehlungen zur Prävention und Kontrolle von MRSA-Stämmen in Krankenhäusern und anderen medizinischen Einrichtungen". Hinweise zu Risikopopulationen für die Kolonisation mit MRSA. Epidemiologisches Bulletin 42, S. 363–364.

3. EUREGIO MRSA-net Twente/Münsterland (2013): Homepage mrsa-net.

 

MRSA-Screening und Screeningstrategien

Screeninguntersuchungen dienen dazu MRSA-Besiedlungen zu erkennen, um daraufhin Maßnahmen zur Eliminierung des Keims zu ergreifen. Damit sollen weitere Besiedlungen, Infektionen und die Weiterverbreitung im Krankenhaus vermieden werden.

Die Labordiagnostik bildet die Grundlage für alle Screeningansätze, die sich grundsätzlich nach Zeitpunkt und Screeningpopulation unterscheiden.

Zeitpunkt

Hinsichtlich des Zeitpunktes können ambulante, prästationäre, stationäre und ausbruchsbezogene Screenings unterschieden werden.

Ambulante Screenings gewinnen nicht nur durch die Zunahme von CA-MRSA und der diesbezüglichen Umsetzung präventiver Maßnahmen an Bedeutung, sondern auch zur Kontrolle ambulanter Dekolonisierungen.

Ein prästationäres Screening eignet sich besonders, wenn PatientInnen für elektive Behandlungen stationär aufgenommen werden.

Das stationäre Screening umfasst alle PatientInnen oder solche, die zu einer Risikogruppe gehören und im Krankenhaus aufgenommen werden. Ist der Besiedlungsstatus ungeklärt, wird der potenzielle MRSA-Träger/die MRSA-Trägerin zunächst wie ein MRSA-Positiver/eine MRSA-Positive behandelt. Eine Untersuchung direkt zu Beginn des stationären Aufenthalts bzw. bei der stationären Aufnahme, ist aus epidemiologischen Gründen empfehlenswert. Aus den Untersuchungsergebnissen lässt sich schließen, ob der Patient/die Patientin bereits mit MRSA besiedelt war, bevor er/sie in das Krankenhaus gekommen ist, oder vor Ort kolonisiert wurde (durch den Vergleich eines zunächst negativen Abstrichs mit dem positiven Ergebnis eines Kontrollabstrichs zu einem späteren Zeitpunkt der stationären Aufnahme). Entsprechend sind Schutzmaßnahmen von den Verantwortlichen im Krankenhaus abzuleiten.

Eine weitere Form des Screenings wird ausbruchsbezogen, also bei einer Häufung von MRSA-Fällen, durchgeführt. Dabei wird der MRSA-Kolonisationsstatus sowohl von PatientInnen, Personal als auch von allen Kontaktpersonen der MRSA-TrägerInnen getestet und ggf. auch die Umgebung auf MRSA-Kontamination untersucht (1).

Zielpopulation

Screeningstrategien können außerdem nach der Zielpopulation differenziert werden. Der globale Ansatz bezieht alle PatientInnen in das Screeningprogramm ein, während risikobasierte Modelle diejenigen PatientInnen berücksichtigen, die ein erhöhtes Risiko für MRSA-Besiedlungen und -Infektionen haben. Das globale Screening eignet sich beispielsweise besonders für Intensivstationen, die viele RisikopatientInnen versorgen. Darüber hinaus lassen sich mit dem globalen Ansatz auch Risikobereiche und RisikopatientInnen in Einrichtungen identifizieren, um darauf hin gezielte Präventionsmaßnahmen und Behandlungen einzuleiten. Risikobasierte Modelle können wiederum nach expositionellen (MRSA-Kontaktpersonen, Einrichtungen mit hoher MRSA-Prävalenz oder mit breitem Antibiotikaeinsatz) und prädisponierenden Risikofaktoren (Wunden, Erkrankungen, hohes Alter, Immunsuppression) unterschieden werden. Die Definition und Auswahl der Risikopopulation muss dabei nach den spezifischen Merkmalen und Risikofaktoren der zu screenenden Einrichtung ausgewählt werden (s. Risikofaktoren und -gruppen; 1).

Der Erfolg und Bedarf eines Screenings hängt von den individuellen Umständen ab. Grundsätzlich wird die Einführung eines risikobasierten Screeningmodells für Krankenhäuser und andere stationäre Einrichtungen von der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) am Robert Koch-Institut empfohlen. Die KRINKO am Robert Koch-Institut spricht sich für ein Screening aus, wenn die PatientInnen die in Kasten rechts dargestellten Risikofaktoren für eine Kolonisation mit MRSA mitbringen (2, 3). Diese Risikofaktoren sind 2008 weiter präzisiert worden, so dass sich fünf Hauptfaktoren ergeben, von denen das Vorhandensein eines Faktors ausreicht, um ein Screening als notwendig einzustufen. Daneben gibt es weitere sechs Faktoren, von denen mindestens zwei vorliegen müssen, damit ein Screening angezeigt ist (3). Schließlich muss jedes Krankenhaus auf der Grundlage seiner Patientenstruktur, Organisationsbedingungen, MRSA-Prävalenz sowie seiner unterschiedlichen Gegebenheiten ein wirksames, umsetzbares und kosteneffizientes Verfahren wählen (4).

Nutzen

Umfangreiche Arbeiten zum Nutzen von Screenings existieren v. a. im Kontext mit Krankenhäusern. Ein MRSA-Screening kann die Inzidenz von nosokomialen MRSA-Infektionen um 11 – 90 % senken. Zu diesem Ergebnis kamen beispielsweise McGinigle et al. (2008) in ihrem systematischen Review (5). Eveillard et al. (2005) resümierten nach ihrer Studie zum MRSA- Eingangsscreening von 8.506 PatientInnen in einem Akutkrankenhaus, dass mit dieser Maßnahme die doppelte Anzahl an MRSA-positiven PatientInnen identifiziert werden konnte (35,4 % im Vergleich zu 71,8 %) (6). Die Mehrzahl der gesichteten Arbeiten zeigt positive Ergebnisse hinsichtlich der Wirksamkeit von Screenings (7).

Literatur

1. Kipp, F.; Hornberg, C. (2008): MRSA-Screening. Praxis und Ökonomie. Schopfheim: ComMed.

2. Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) am Robert Koch-Institut (RKI) (1999): Empfehlung zur Prävention und Kontrolle von Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus-Stämmen (MRSA) in Krankenhäusern und anderen medizinischen Einrichtungen. Bundesgesundheitsblatt – Gesundheitsforschung – Gesundheitsschutz 42 (12), S. 954–958.

3. Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) am Robert Koch-Institut (RKI) (2008): Kommentar zu den „Empfehlungen zur Prävention und Kontrolle von MRSA-Stämmen in Krankenhäusern und anderen medizinischen Einrichtungen". Hinweise zu Risikopopulationen für die Kolonisation mit MRSA. Epidemiologisches Bulletin 42, S. 363–364.

4. Robert Koch-Institut (RKI) (2005): Epidemiologisches Bulletin 42, S. 385–391.

5. McGinigle et al. (2008): The use of active surveillance cultures in adult intensive care units to reduce Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus–related morbidity, mortality and costs: A systematic review. Clinical Infectious Diseases 46 (17), S. 17–25.

6. Eveillard, M.; Lancien, E.; Barnaud, G.; Hidri, N.; Gaba, S.; Benlolo, J. A.; Joly-Guillou, M.-L. (2005): Impact of screening for MRSA carriers at hospital admission on risk-adjusted indicators according to the imported MRSA colonization pressure. J. Hosp. Infect. 59 (3), S. 254–258. Hinweis: Nur Abstract, nicht frei verfügbar!

7. Korczak, D.; Schöffmann, C. (2010): Medizinische Wirksamkeit und Kosten-Effektivität von Präventions- und Kontrollmaßnahmen gegen Methicillin-resistente Staphylococcus aureus (MRSA)-Infektionen im Krankenhaus. Köln (Schriftenreihe Health Technology Assessment, Bd. 100).

Multiresistente Erreger