Allgemeines

Verbreitung

Systematisches Sammeln von Daten

Die Verbreitung von multiresistenten Erregern beobachten in Deutschland, Europa und auch weltweit verschiedene Institutionen, Verbünde und Projekte. Dabei haben sich Mechanismen der so genannten Surveillance bewährt. Darunter versteht man das systematische Erfassen und Bewerten von Daten nosokomialer Infektionen (1) und resistenten Erregern. Gesetzlich verankert ist diese geforderte Überwachung im § 23 des Infektionsschutzgesetzes (IfSG).

Maßnahmen der Surveillance

  • z. B. Abstriche: sie geben Hinweise auf lokale Resistenzen (2), denn diese können selbst innerhalb von Krankenhäusern variieren (3). Abstriche dienen auch zur Ermittlung von neu auftretenden Erreger in einer bestimmten Gesundheitseinrichtung (2), von Prävalenzen und Inzidenzen, von Besiedlungen von PatientInnen oder zum Messen von Interventionserfolgen (2, 4), wie z. B. Sanierungen bei PatientInnen mit MRSA (Verweis).
  • Listen der Erreger, mit den zugeordneten Resistenzen um einen schnellen Abgleich zu gewährleisten (5).
  • Dokumentieren der Resistenzsituation (auch z. B. differenziert nach einzelnen Stationen; 5).
  • Informieren des Hygienepersonals zur Einleitung entsprechender Maßnahmen (5).

Mit Hilfe dieser Überwachungsmechanismen besteht dann auch die Möglichkeit zuzuordnen, ob der Erreger im Krankenhaus erworben wurde oder nicht (5). Die lokal gesammelten Ergebnisse können an größere nationale und internationale Netzwerke und Institutionen weitergeleitet werden, die dann für ein bestimmtes geografisches Gebiet die Surveillance registrieren.

Literatur

1. Kappstein, I. (2009): Nosokomiale Infektionen: Prävention, Labordiagnostik, Antimikrobielle Therapie. 4., vollst. neu bearb. Aufl., Stuttgart: Thieme.

2. Healthcare Infection Control Advisory Committee (HICPAC): Management of Multidrug-Resistant Organisms In Healthcare Settings, 2006. Online verfügbar unter www.cdc.gov/hicpac/pdf/MDRO/MDROGuideline2006.pdf. Abgerufen am 17.05.2013.

3. Zinn, C. S.; Westh, H.; Rosdahl, V. T. (2004): An international multicenter study of antimicrobial resistance and typing of hospital Staphylococcus aureus isolates from 21 laboratories in 19 countries or states. Microb. Drug Resist. 10 (2), S. 160–168.

4. Bundesministerium für Gesundheit (2011): DART. Deutsche Antibiotika-Resistenzstrategie. Zwischenbericht. Berlin.

5. Mattner, F.; Bange, F.-C.; Meyer, E.; Seifert, H.; Wichelhaus, T. A.; Chaberny, I. F. (2012): Prävention der Ausbreitung von multiresistenten gramnegativen Erregern. Dtsch Arztebl 109 (3): S. 39–45.

Wer die Daten sammelt

Deutschland

Die Paul-Ehrlich Gesellschaft (PEG) erhebt seit den 1970er Jahren deutschlandweit Daten zur Resistenz von bakteriellen Krankheitserregern mit Hilfe von Laboren. Dabei werden v. a. Erreger fokussiert, die nosokomiale Infektionen auslösen wie Enterobakterien, Pseudomonas aeruginosa, Staphylo-, Pneumo- und Enterokokken (1). Insgesamt war seit 1984 eine Zunahme an Resistenzen bei sämtlichen Antibiotika zu beobachten (2, 3).

Das Projekt SARI (Surveillance der Antibiotika-Anwendung und der bakteriellen Resistenzen auf Intensivstationen) beobachtet seit 2000 Resistenzdaten auf deutschen Intensivstationen. Die Stationen geben einen besonderen Aufschluss über die Resistenzen, weil auf Intensivstationen die Anzahl der verordneten Antibiosen und die Antibiotikaresistenzen sehr hoch sind (4, 5). Besonders hoch ist auch das Risiko, dass multiresistente Erreger entstehen und sich ausbreiten (6).

Das Nationale Referenzzentrum für Krankenhaushygiene erhebt mit dem Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System (KISS) seit 1997 Inzidenzen nosokomialer Infektionen auf freiwilliger Basis. Seit dem 1.1.2013 gibt es auch eine Erreger-Surveillance. Bei MRSA, VRE und gramnegativen Erregern kann die Besiedlung und Infektion erfasst werden, bei Clostridium difficile assoziierter Diarrhö (CDCD) nur die Infektion. Im Allgemeinen gibt es im KISS für unterschiedliche ärztliche Disziplinen einzelne Erhebungsmodule, die zurzeit von etwa 900 Kliniken (v. a. Akuthäuser) genutzt werden. Die Daten des PEG sind allerdings nicht mit KISS vergleichbar, da sie nicht populationsbezogen erhoben werden (7).

Die Deutsche Antibiotika-Resistenzstrategie (DART), als gemeinsame Initiative des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG), des Bundesministeriums für Ernährung, Landwirtschaft und Verbraucherschutz (BMELV) sowie des Bundesministerums für Bildung und Forschung (BMBF) aus dem Jahr 2008, hat zum Ziel, die Ursachen der Antibiotikaresistenz zu bekämpfen (mit Maßnahmen bei Mensch und Tier). Ein Teil des Vorhabens fokussiert auch auf die Verbesserung der Surveillancemaßnahmen. Dazu werden mit dem Projekt Antibiotika-Resistenz-Surveillance (ARS) am Robert Koch-Institut (RKI) bundesweit Daten zur stationären und ambulanten Resistenzsituation sowie zum Antibiotikaverbrauch erhoben. Zum Teil befinden sich die Projekte noch in der Entwicklung. In der Datenbank des ARS sind bereits für den Zeitraum von 2008 bis 2012 sämtliche Erreger mit spezifischen Resistenzen abzurufen. Im Kontext der DART standen auch die ersten beiden Veröffentlichungen einer Gruppe von Projekten: GERMAP 2008 und GERMAP 2010 (Berichte über den Antibiotikaverbrauch und die Verbreitung von Antibiotikaresistenzen in der Human- und Veterinärmedizin in Deutschland; 8, 9).

Eine notwendige Grundlage für die Arbeit regionaler Netzwerke ist eine genaue Kenntnis der Prävalenzsituation in einzelnen Einrichtungen, die z. B. im Rahmen des Erwerbs des Qualitätssiegels MRSA (Verweis) ermittelt werden. Dazu hat z. B. § 23 Abs. 3 und 4 des Infektionsschutzgesetzes bereits Voraussetzungen geschaffen. So haben die Leitungen der medizinischen Einrichtungen die Verpflichtung, Erreger mit speziellen Resistenzen und Mehrfachresistenzen aufzuzeichnen, zu bewerten und die Daten dem Gesundheitsamt auf Verlangen vorzulegen. Ausdrücklich sieht das IfSG an dieser Stelle vor, dass von den dokumentierten Aufzeichnungen Präventionsmaßnahmen abgeleitet werden sollen.

Europa

Das Europäische Zentrum für die Prävention und die Kontrolle von Krankheiten (ECDC) als Agentur der Europäischen Union beobachtet über das Netzwerk EARS-net (European Antimicrobial Resistance Surveillance Network) europaweit die Resistenzen von Bakterien. Das Projekt ARS am RKI übermittelt beispielsweise die deutschen Daten an dieses Netzwerk.

Beim Vergleich der einzelnen Länder ist es wichtig zu wissen, dass das Sammeln der Daten in der Verantwortung des einzelnen Staates liegt. So können die Stichprobenanzahl und die Dichte der Datenermittlung erheblich variieren.

Literatur

1. Kresken, M.; Hafner, D.; Schmitz, F.-J.; Wichelhaus, T. A. (2009): Resistenzsituation bei klinisch wichtigen Infektionserregern gegenüber Antibiotika in Deutschland und im mitteleuropäischen Raum. Bericht über die Ergebnisse einer multizentrischen Studie der Arbeitsgemeinschaft Empfindlichkeitsprüfungen & Resistenz der Paul-Ehrlich-Gemeinschaft für Chemotherapie e. V. aus dem Jahre 2007. Online verfügbar unter www.p-e-g.org/econtext/Berichte%20der%20Studien. Abgerufen am 20.05.2013.

2. Kresken, M.; Hafner, D. (1999): Drug resistance among clinical isolates of frequently encountered bacterial species in central Europe during 1975-1995. Study Group Bacterial Resistance of the Paul-Ehrlich-Society for Chemotherapy. Infection (Infection) – Journal of Infectious Disease 27 Suppl 2 (März), S. S2-8.

3. Kresken, M.; Hafner, D.; Schmitz, F.-J.; Wichelhaus, T. A. (2006): Resistenzsituation bei klinisch wichtigen Infektionserregern gegenüber Antibiotika in Deutschland und im mitteleuropäischen Raum. Bericht über die Ergebnisse einer multizentrischen Studie der Arbeitsgemeinschaft Empfindlichkeitsprüfungen & Resistenz der Paul-Ehrlich-Gemeinschaft für Chemotherapie e. V. aus dem Jahre 2004. Online verfügbar unter www.p-e-g.org/econtext/Berichte%20der%20Studien. Abgerufen am 20.05.2013.

4. Monnet, D. L.; Archibald, L. K.; Phillips, L.; Tenover, F. C.; McGowan, J. E.; Gaynes, R. P. (1998): Antimicrobial use and resistance in eight US hospitals: complexities of analysis and modeling. Infect Control Hosp Epidemiol 19 (6), S. 388–394.

5. Vincent, J.-L.; Rello, J.; Marshall, J.; Silva, E.; Anzueto, A.; Martin, C. D.; Moreno, R.; Lipman, J.; Gomersall, C.; Sakr, Y.;Reinhart, K. (2009): International Study of the Prevalence and Outcomes of Infection in Intensive Care Units. JAMA: The Journal of the American Medical Association 302 (21), S. 2323–2329.

6. Meyer, E.; Jonas, D.; Schwab, F.; Gastmeier, P.; Rüden, H.; Daschner, F. D. (2004): SARI: Surveillance der Antibiotikaanwendung und bakteriellen Resistenzentwicklung auf deutschen Intensivstationen. Zu den Zusammenhängen von Antibiotikaverbrauch und Resistenzsituation. Bundes-gesundheitsbl. 47 (4).

7. Geffers, C.; Gastmeier, P. (2011): Nosokomiale Infektionen und multiresistente Erreger in Deutschland. Epidemiologische Daten aus dem Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System. Dtsch Arzteblatt 108 (6), S. 87–93.

8. Bundesamt für Verbraucherschutz und Lebensmittelsicherheit, Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie e.V., Infektiologie Freiburg (Hrsg.) (2008): GERMAP 2008. Antibiotika-Resistenz und Verbrauch. Bericht über den Antibiotikaverbrauch und die Verbreitung von Antibiotikaresistenzen in der Human- und Veterinärmedizin in Deutschland. Rheinbach: Antiinfectives Intelligence. Online verfügbar unter www.p-e-g.org/econtext/germap. Abgerufen am 20.05.2013.

9. Bundesamt für Verbraucherschutz und Lebensmittelsicherheit, Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie e.V., Infektiologie Freiburg (Hrsg.) (2011): GERMAP 2010. Antibiotika-Resistenz und Verbrauch. Bericht über den Antibiotikaverbrauch und die Verbreitung von Antibiotikaresistenzen in der Human- und Veterinärmedizin in Deutschland. Rheinbach: Antiinfectives Intelligence. Online verfügbar unter www.p-e-g.org/econtext/germap. Abgerufen am 20.05.2013.

Trends

Unterscheiden ist wichtig: grampositiv oder gramnegativ?

Bei den derzeitigen Trends ist es wichtig, grampositive und gramnegative Erreger gesondert zu betrachten. Diese Erreger unterscheiden sich im Aufbau ihrer Zellwände, was zur Folge hat, dass sie unterschiedlich auf Antibiotika ansprechen. Multiresistente gramnegative Erreger (MRGN) lassen sich wesentlich schwieriger mit Antibiotika behandeln als Grampositive. Die Resistenzen von gramnegativen Bakterien haben in den letzten Jahren erheblich zugenommen (s. u.), worauf sich das Gesundheitswesen erst jetzt allmählich einstellt. Noch immer ist das Personal im Gesundheitswesen im Umgang mit grampositiven Erregern wie MRSA oder VRE firmer und erfahrener als mit gramnegativen Erregern. Auch der Großteil an Publikationen aus Praxis und Wissenschaft fokussiert noch MRSA & Co. Beachtenswert ist auch das Reservoir von Keimen: Einige gramnegative und-positive Erreger kommen im Darm von Mensch und Tier vor und sind kaum zu eleminieren. Beim Hautkeim MRSA hingegen ist eine Sanierung in vielen Fällen möglich.

Gramnegative Erreger: Infektionen und Resistenzen nehmen zu

Anhand der Daten der Fachgesellschaften und Initiativen lässt sich zusammenfassen, dass die Resistenzen bei grampositiven Erregern eher stagnieren, wohingegen sie bei gramnegativen Erregern eher zunehmen, was am Projekt SARI (Verweis) gut zu erkennen ist: Während die Inzidenzdichte von MRSA (MRSA-Fälle pro 1.000 Patiententage) in den Jahren 2001 und 2009 nicht gestiegen ist, zeigen sich v. a. ab dem Jahr 2005 deutliche Zunahmen von gramnegativen ESBL bildenden Erregern wie Escherichia coli oder Klebsiella spp. (4). Bezüglich der Resistenzraten verschiedener grampositiver und gramnegativer Erreger zeigen v. a. die oben genannten gramnegativen Erreger zwischen den Jahren 2000 und 2011 höhere Raten. Auch die Resistenzraten von A. baumannii und P. aeruginosa nahmen in diesem Zeitraum zu (5).

Insgesamt ist seit 1984 eine Zunahme an Resistenzen bei sämtlichen Antibiotika zu beobachten (2, 3). Grampositive Erreger, wie MRSA, haben innerhalb kurzer Zeit Steigerungen bei den Resistenzen gezeigt. Allerdings hat sich der enorme Anstieg von MRSA, der in den 1990er Jahren zu beobachten war, abgeschwächt (1). So ist das Risiko für einen Neuerwerb von C. difficile z. B. mittlerweile höher als für MRSA (6).

Die größte Zunahme an Resistenzen verzeichnet der gramnegative Erreger E. faecalis beim Präparat Ciprofloxacin. 1986 lag der Anteil an Resistenzen bei 0,7 %, 1990 bei 7,7 % und 1995 bei 28,9 %. Im Jahr 2007 war ein starker Anstieg von weiteren Resistenzen zu beobachten (gegen Straptomycin und Gentamicin). Der VRE-Anteil bei E. faecium lag 1998 noch bei 3,8 %, 2004 schon bei 13,5 % (3) und 2007 bei 10,8 % (1).

Auch gramnegative Erreger, wie P. aeruginosa, zeigten zwischen 1986 und 1995 sowie 1990 und 1995 bei einigen Antibiotika Zunahmen von Resistenzen. Der Anteil der Resistenzen gegen Ciproflaxin lag 1986 bei 1 % und 1995 bei etwa 12 %. Der Anteil an Resistenzen gegen Imipenem lag 1990 bei 6,3 % und 1995 bei 12,7 % (2). Zwischen 2004 und 2007 haben sich die Resistenzentwicklungen nicht wesentlich verändert und waren z. T. sogar rückläufig.

Auch bei E. coli sind zwischen 1990 und 1995 deutliche, wenn auch nicht ganz so hohe Resistenzzunahmen festzustellen: Der Anteil an Resistenzen gegen Ampicillin und Ciprofloxacin lag 1990 noch bei 30,7 % bzw. 0,2 % und 1995 bei 35,8 % bzw. 5,2 % (2). Zwischen 2004 und 2007 haben neben der Zunahme der Resistenz bei einigen Antibiotika v. a die ESBL-bildenden Stämme zugenommen (von 5,1 % auf 10,3 %). Bei K. pneumoniae haben die ESBL-bildenden Stämme zwischen 2004 und 2007 ebenfalls zugenommen: von 7,3 % auf 10,3 % (3, 1).

Literatur

1. Kresken, M.; Hafner, D.; Schmitz, F.-J.; Wichelhaus, T. A. (2009): Resistenzsituation bei klinisch wichtigen Infektionserregern gegenüber Antibiotika in Deutschland und im mitteleuropäischen Raum. Bericht über die Ergebnisse einer multizentrischen Studie der Arbeitsgemeinschaft Empfindlichkeitsprüfungen & Resistenz der Paul-Ehrlich-Gemeinschaft für Chemotherapie e. V. aus dem Jahre 2007. Online verfügbar unter www.p-e-g.org/econtext/Berichte%20der%20Studien. Abgerufen am 20.05.2013.

2. Kresken, M.; Hafner, D. (1999): Drug resistance among clinical isolates of frequently encountered bacterial species in central Europe during 1975-1995. Study Group Bacterial Resistance of the Paul-Ehrlich-Society for Chemotherapy. Infection (Infection) – Journal of Infectious Disease 27 Suppl 2 (März), S. S2-8.

3. Kresken, M.; Hafner, D.; Schmitz, F.-J.; Wichelhaus, T. A. (2006): Resistenzsituation bei klinisch wichtigen Infektionserregern gegenüber Antibiotika in Deutschland und im mitteleuropäischen Raum. Bericht über die Ergebnisse einer multizentrischen Studie der Arbeitsgemeinschaft Empfindlichkeitsprüfungen & Resistenz der Paul-Ehrlich-Gemeinschaft für Chemotherapie e. V. aus dem Jahre 2004. Online verfügbar unter www.p-e-g.org/econtext/Berichte%20der%20Studien. Abgerufen am 20.05.2013.

4. Geffers, C.; Gastmeier, P. (2011): Nosokomiale Infektionen und multiresistente Erreger in Deutschland. Epidemiologische Daten aus dem Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System. Dtsch Arzteblatt 108 (6), S. 87–93.

5. Institut für Umweltmedizin und Krankenhaushygiene Freiburg; Nationales Referenzzentrum für Surveillance von nosokomialen Infektionen (NRZ) (2012): Antibiotikaresistenz auf den an SARI beteiligten Intensivstationen. Resistenzraten (RR) im Zeitverlauf. Online verfügbar unter sari.eu-burden.info/auswertung/down/RR_ZEIT.pdf. Abgerufen am 20.05.2013.

6. Geffers, C.; Gastmeier, P. (2011): Nosokomiale Infektionen und multiresistente Erreger in Deutschland. Epidemiologische Daten aus dem Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System. Dtsch Arzteblatt 108 (6), S. 87–93.

Warum die Resistenzraten so schwanken

Die bakterielle Resistenz variiert nach

  • der geografischen Lage (Land, Staatenverbund, Region etc.) (1, 2)
  • dem Zeitraum (1, 2)
  • der Art der Gesundheitseinrichtung (1)
  • der Gesundheitseinrichtung (2)
  • dem Grad der Pflegebedürftigkeit bzw. dem Grad der Vulnerabilität des Patienten (1)
  • einzelnen Stationen (3).

 Zudem hängt viel davon ab, wie Daten ermittelt werden, d. h. wie gut die Erfassung vor Ort ist und wie gut die Weiterleitung eines MRSA-Falls an einen Verbund o. ä. gelingt, der die Daten dann für das ganze Land sammelt.

Literatur

1. Healthcare Infection Control Advisory Committee (HICPAC): Management of Multidrug-Resistant Organisms In Healthcare Settings, 2006. Online verfügbar unter www.cdc.gov/hicpac/pdf/MDRO/MDROGuideline2006.pdf. Abgerufen am 21.05.2013.

2. Zinn, C. S.; Westh, H.; Rosdahl, V. T. (2004): An international multicenter study of antimicrobial resistance and typing of hospital Staphylococcus aureus isolates from 21 laboratories in 19 countries or states. Microb. Drug Resist. 10 (2), S. 160–168.

3. Archibald, L.; Phillips, L.; Monnet, D.; McGowan, J. E.; Tenover, F.; Gaynes, R. (1997): Antimicrobial resistance in isolates from inpatients and outpatients in the United States: increasing importance of the intensive care unit. Clin. Infect. Dis. 24 (2), S. 211–215.

4. European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) (2008): Annual Epidemiological report on Communicable Diseases in Europe 2008. Online verfügbar unter ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/0812_SUR_Annual_Epidemiological_Report_2008.pdf. Abgerufen am 21.05.2013.

Multiresistente Erreger

Aktuelles

VRE-Update

Aktuelles vom Robert Koch-Institut zu Vancomycin-resistenten Enterokokken (VRE) gibt es hier.